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残
疾
人
信
息
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姓 名
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性 别
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民 族
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照 片
（1寸彩照）
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出生年月
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文化程度
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残疾类别
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残疾等级
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残疾人
证号
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户籍类别
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联系电话
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护理方式
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居住地址
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监
护
人
信
息
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姓名
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性别
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出生年月
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职业
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与残疾人
关 系
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联系电话
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身份证号
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居住地址
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银行账号
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户名： 开户行： 账号：
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村（居）民
委员会意见
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经办人： 联系电话：
年 月 日（盖章）
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乡镇人民政府
（街道办事处）意见
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经办人： 联系电话：
年 月 日（盖章）
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县（市、区）
残联部门意见
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经办人： 联系电话：
年 月 日（盖章）
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填表说明：
一、残疾类别：按“视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾”填写；
二、残疾等级：按“一级、二级”填写；
三、残疾人证号码为《中华人民共和国残疾人证》（第二代）号码；
四、护理方式：按“家庭护理、上门护理、集中护理”填写；
五、银行账号：户名应为重度残疾人或其监护人个人账户或福利机构账户；
六、本表一式两份，乡镇（街道）残联或乡镇人民政府（街道办事处）、县级残联各存一份。
